2015年6月17日7時10分許，上栗縣正大出口花炮廠發(fā)生一起爆炸事故（以下簡稱“6•17”事故），造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失475萬元。
事故發(fā)生后，省政府領導高度重視，鹿心社省長、李貽煌副省長分別作出重要批示。省安監(jiān)局龍卿吉局長率工作組赴上栗縣督導事故處置工作。
按照《安全生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和國務院安委會辦公室《關于對萍鄉(xiāng)市上栗縣正大出口花炮廠“6•17”較大爆炸事故查處掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕69號）的要求，經(jīng)省政府領導批準，于2015年7月 1日成立省政府“6•17”上栗縣正大出口花炮廠較大事故調查組。省安監(jiān)局局長龍卿吉任調查組組長，省紀委常委何剛、萍鄉(xiāng)市政府副市長歐陽清新、省安監(jiān)局副局長張賢義任副組長，省安監(jiān)局、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會等部門同志任成員，并邀請省檢察院派員參加、聘請煙花爆竹技術專家參與，對該起事故實行提級調查。調查組經(jīng)過調查取證，查清了事故的基本情況、發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和單位的處理建議，并提出了有針對性的整改措施。現(xiàn)將調查情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故企業(yè)基本情況
上栗縣正大出口花炮廠（以下簡稱正大花炮廠）位于上栗縣雞冠山鄉(xiāng)橫下村，安全生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、稅務登記證均在有效期內(nèi)，安全生產(chǎn)許可證號：（贛）YH安許證字[2013]110113號，許可生產(chǎn)范圍為：C級組合煙花類， C級爆竹類，A級煙火藥類（僅限亮珠自產(chǎn)自用）。主要負責人：黃善端；許可證有效期限：2013年10月22日至2016年10月21日。萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局、上栗縣花炮安監(jiān)局在2013年9月底對該廠進行了現(xiàn)場驗收審查，判定該企業(yè)符合安全生產(chǎn)許可條件。
（二）工房轉包分包情況
2014年11月，正大花炮廠主要負責人黃善端將整條亮珠生產(chǎn)線、內(nèi)筒裝藥線部分車間、組裝生產(chǎn)線部分車間和一個成品倉庫轉包分包給黃先強生產(chǎn)煙花（未簽訂正式協(xié)議，但有口頭協(xié)議并收取了黃先強8萬元租金）；2015年2月25日黃善端與黃先強簽訂了租賃協(xié)議，約定租金33.8萬元（含稅費10萬元），并于2015年3月和5月分別收取了黃先強10萬元，共計20萬元租金。
（三）生產(chǎn)組織分工和改變工房用途情況
由于存在轉包分包行為，正大花炮廠內(nèi)筒裝藥線及亮珠生產(chǎn)線出現(xiàn)2個生產(chǎn)單位，由黃善端和黃先強各自組織人員生產(chǎn)。
1.黃善端生產(chǎn)單位。使用工房為：29#、30#、32#、37#、38#、39#工房，原設計用途為：29#為原材料庫、30#為空筒庫、32#效果件中轉、37#混合藥中轉、38#藥物混合、39#工房為單料稱量，實際用途為：29#原材料庫，30#空筒庫，32#效果件中轉，37#裝筑藥，38#裝筑藥、39#單料稱量和藥物混合。
黃善端負責正大花炮廠全廠安全生產(chǎn)管理工作；詹秋生負責原材料發(fā)放和內(nèi)筒裝藥線安全管理；胡艷松負責組裝線安全管理和封好口的內(nèi)筒搬運；江世德負責內(nèi)筒裝藥，楊思美負責藥物混合。
2.黃先強生產(chǎn)單位。使用工房為：31#、33#、34#、35#、36#、40#和42#至52#工房（亮珠生產(chǎn)線），原設計用途為31#效果件中轉、33#點尾藥、34#內(nèi)筒中轉、35#裝筑藥、36#裝筑藥、40#亮珠中轉，42#至52#為亮珠生產(chǎn)線。實際用途為：31#效果件中轉，33#單料稱量，34#藥物混合，35#裝筑藥，36#裝筑藥，40#亮珠中轉庫；42#至52#工房為亮珠生產(chǎn)。
黃先強負責該生產(chǎn)單位的全面管理和原材料采購、產(chǎn)品銷售；楊芬芳負責記賬和登記工人做事的數(shù)量以及辦公室的日常工作；黃祖泉負責內(nèi)筒裝藥線安全管理和封好口的內(nèi)筒搬運；李長根負責化工原材料的發(fā)放和亮珠線安全管理；陳昌筆負責藥物混合；楊海云負責內(nèi)筒裝藥。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
（一）事故發(fā)生前藥物領取、存放情況
1.黃善端生產(chǎn)單位：經(jīng)調查，6月16日15時左右，裝藥人員江世德從詹秋生處領取了高氯酸鉀50公斤，鋁粉30公斤，合金粉20公斤，硫磺30公斤，共計130公斤化工原材料存放于39#工房（原設計用途為單料稱量，危險等級為1.3級，定量為200公斤），用于17日早上配藥并裝內(nèi)筒。
2.黃先強生產(chǎn)單位：經(jīng)調查，6月16日15時左右裝藥人員楊海云從李長根處領取了高氯酸鉀100公斤，鋁粉30公斤，合金粉40公斤，硫磺30公斤，硝酸鋇50公斤，共計250公斤化工原材料存放于34#工房（原設計用途為內(nèi)筒中轉，危險等級為1.1-2，定量為60公斤），亮珠6包（每包30公斤）存放于40#亮珠中轉庫，用于17日早上配藥并裝內(nèi)筒。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)調查，2015年6月17日2時左右，黃善端生產(chǎn)單位員工江世德、楊思美，黃先強生產(chǎn)單位員工陳昌筆、楊海云進入正大花炮廠內(nèi)筒裝藥線，其中江世德在38#工房進行裝筑藥作業(yè)，楊思美在39#工房進行單質稱量和混藥作業(yè)，陳昌筆在34#工房進行混藥作業(yè)，楊海云在35#工房進行裝筑藥作業(yè)；6時左右在廠內(nèi)食堂吃完早餐后，江世德等4人又返回到內(nèi)筒生產(chǎn)線進行作業(yè)；湯功友、羅代伏（亮珠生產(chǎn)線操作工）進入亮珠生產(chǎn)線清理打掃車間衛(wèi)生，李長根（亮珠生產(chǎn)線安全管理人員）也進入亮珠生產(chǎn)線將亮珠轉運至40#亮珠中轉庫，門衛(wèi)張光友、廚師應圣祥在門衛(wèi)室看電視（其中陳昌筆、楊海云、湯功友、羅代伏、李長根5人屬黃先強方員工；江世德、楊思美、張光友、應圣祥4人屬黃善端方員工）。7時10分許，江世德因操作不當（摩擦或撞擊）引發(fā)爆炸，引發(fā) 38#工房首先發(fā)生爆炸，同時造成相鄰的39#工房殉爆，其爆炸拋撒物引發(fā)存有大量裸露藥的34#、35#工房相繼發(fā)生爆炸。
爆炸時，黃善端生產(chǎn)單位使用的39#工房內(nèi)單質原材料將近用完，已混成具有爆炸性的煙火藥（部分已裝入內(nèi)筒、部分待裝）。事故發(fā)生前38#工房內(nèi)筒裝筑藥近540餅，每餅61個，經(jīng)檢測此效果內(nèi)筒單個含藥量3.4克（全部為開包藥），經(jīng)計算藥量為112公斤。裝好藥物的內(nèi)筒沒有及時運走，等待當天上午8時后由胡艷松運到32#內(nèi)筒中轉庫。爆炸時，38#工房（設計用途為藥物混合，危險等級為1.1-1，定量為3公斤）和39#工房至少有煙火藥100多公斤，且大部分藥物集中在38#工房（該工房存藥量超過規(guī)定藥量30倍以上）。
黃先強生產(chǎn)單位使用的35#工房內(nèi)筒裝筑藥近540餅，每餅61個，經(jīng)檢測此效果內(nèi)筒單個含藥量8.72克（其中開包藥2.5克左右），經(jīng)計算藥量為287公斤。裝好藥物的內(nèi)筒沒有及時運走，等待當天上午8時后由黃祖泉運到31#內(nèi)筒中轉庫。爆炸時，34#工房和35#工房（設計用途為裝藥，危險等級為1.1-1，定量為3公斤）至少有煙火藥280多公斤，且大部分藥物集中在35#工房（該工房存藥量超過規(guī)定藥量近100倍）。
（三）事故傷亡及經(jīng)濟損失情況
本次事故共造成4人死亡，34#、35#、38#、39#工房炸毀。
1.事故死亡人員情況。
（1）陳昌筆 男，50歲，家住湖南省瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)碧溪村碧溪片?樹組109號，身份證號：43012319641215803X。
（2）楊海云 男，40歲，家住湖南省瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)碧溪村碧溪片?樹組108號，身份證號：430123197409098018。
（3）江世德 男，51歲，家住湖南省瀏陽市大瑤鎮(zhèn)李畋村石下片金都區(qū)191號，身份證號：430123196305047094。
（4）楊思美 男，35歲，家住湖南省瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)碧溪村碧溪片?樹組107號，身份證號：430181198003258016。
2.直接經(jīng)濟損失情況。
據(jù)上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府估算，事故直接經(jīng)濟損失合計475萬元。其中：死亡人員賠償金359萬元；事故造成企業(yè)內(nèi)部工房、辦公樓、生產(chǎn)設施等損失26萬元；對周邊群眾造成的財產(chǎn)損失賠償80萬元；事故應急救援費用10萬元。
三、應急救援處置情況
（一）應急救援和善后工作情況
1.應急救援情況。
2015年6月17日7時15分，正大花炮廠主要負責人黃善端在家里接到門衛(wèi)張光友報告說廠內(nèi)發(fā)生事故后，于7時20分左右趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)34#、35#、38#、39#工房完全炸毀，工人楊思美受傷（血肉模糊，少了一條腿），為其工作的江世德聯(lián)系不上。
7時20分左右雞冠山鄉(xiāng)政府協(xié)管花炮安全同志接到鄉(xiāng)政府干部反映正大花炮廠發(fā)生爆炸，隨即趕赴事故現(xiàn)場，并在途中電話通知鄉(xiāng)政府花炮辦主任要求其通知花炮辦全體人員立即趕往事故現(xiàn)場，并隨后電話向鄉(xiāng)黨委書記報告。7時30分左右，該同志及花炮辦相關人員到達事故現(xiàn)場，正大花炮廠主要負責人黃善端向他們報告說事故造成1人失聯(lián)、1人重傷，重傷者已由黃磊（黃善端兒子）用私家車送往醫(yī)院（重傷者在送醫(yī)院途中死亡，黃磊當即將這一情況向黃善端報告，但黃善端未及時將情況向當?shù)卣块T報告而是直至6月18上午雞冠山鄉(xiāng)政府有關同志向其詢問重傷人員情況時才如實報告）。協(xié)管同志對黃善端要求：一是企業(yè)必須全力搶救傷員；二是企業(yè)組織安全管理人員進行搶險，防止二次事故發(fā)生；三是企業(yè)組織人員對失聯(lián)人員進行搜救。7時40分左右，該同志看到有2人從現(xiàn)場逃離（經(jīng)事后查明，兩人系亮珠生產(chǎn)線湯功友、羅代伏，從現(xiàn)場逃離后一直處于關機狀態(tài)，至6月19日才找到），于是追問黃善端事發(fā)現(xiàn)場到底有幾人作業(yè)？黃善端回答說可能有4人作業(yè)，具體人數(shù)他不能確定，需問安全管理人員黃祖泉才能確定；經(jīng)詢問黃祖泉后，廠方堅定認為事發(fā)現(xiàn)場只有4人作業(yè)。
7時30分左右，鄉(xiāng)黨委書記接到協(xié)管同志電話報告后，立即趕往現(xiàn)場，并在趕赴現(xiàn)場途中電話向縣主管部門進行了報告，同時啟動了雞冠山鄉(xiāng)花炮安全事故應急預案，安排黨政辦主任通知鄉(xiāng)班子成員、應急分隊趕赴現(xiàn)場。7時45分左右，該同志到達現(xiàn)場后，根據(jù)現(xiàn)場情況對所有班子成員就現(xiàn)場救援、排險等工作進行了分工，成立了現(xiàn)場指揮部，設立了現(xiàn)場救援排險組、現(xiàn)場秩序維護組、思想穩(wěn)控組、善后處置組、宣傳報道組、后勤保障組6個工作組。并提出要求：一是全力救治重傷人員；二是加緊搜救失聯(lián)人員；三是加強現(xiàn)場排險，防止二次事故；四是進一步核實事故發(fā)生前作業(yè)人員人數(shù)；五是維護現(xiàn)場秩序；六是做好信息上報；七是保障搜救、排險工具到位。
9時40分左右，廠區(qū)內(nèi)原材料和半成品妥善轉移，事故現(xiàn)場排險工作基本結束。
9時50分許上栗縣分管副縣長、萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局分管副局長等同志到達事故現(xiàn)場指導應急處置。
10時20分，現(xiàn)場指揮部接到反映廠區(qū)下方山塘中可能有殘骸報告后，對現(xiàn)場搜救方案進行了調整。一是組織人員對山塘進行排水、清理；二是加派人員繼續(xù)對事故現(xiàn)場附近山頭進行搜尋。
13時20分左右，在外開會的鄉(xiāng)長到達現(xiàn)場，與鄉(xiāng)黨委書記商量后調整分工（鄉(xiāng)長現(xiàn)場指揮、書記負責資金籌集用于善后處理），根據(jù)山塘排水進展情況，鄉(xiāng)長要求后勤保障組增調抽水機加快山塘排水，并聯(lián)系消防協(xié)助排水。因抽水機功率不夠，排水進展緩慢。
15時左右，萍鄉(xiāng)市政法委書記趕到并查看事故現(xiàn)場、指導應急處置并主持召開全縣緊急安全生產(chǎn)會議。
15時30分左右，搜救人員在附近山頭找到較多遺骸、結合正大花炮廠主要負責人黃善端提供情況，推測失聯(lián)人員（江世德）已死亡；17時左右，死者家屬來廠后，向現(xiàn)場指揮部反映還有2人（楊海云、陳昌筆）也在正大花炮廠工作，且一直無法取得聯(lián)系。針對這一信息，現(xiàn)場指揮部立即組織人員詢問黃善端（正大花炮廠主要負責人）、張光友（門衛(wèi)）、黃祖泉（安全管理人員）、應圣祥（廚師）等人，匯集信息后確定6月17日進入生產(chǎn)區(qū)的作業(yè)人員共7人：即亮珠生產(chǎn)線的湯功友、羅代伏、李長根，內(nèi)筒生產(chǎn)線重傷1人（楊思美），死亡1人（江世德），其他失聯(lián)人員（陳昌筆、楊海云）信息與家屬反映情況一致。但由于當時信息混亂，事發(fā)現(xiàn)場又無證據(jù)證明失聯(lián)人員已死亡或逃離，為此，現(xiàn)場指揮部決定，通過排干山塘找到確定證據(jù)后再報，并連夜調集挖掘機挖塘破壩排水。
19時左右，挖掘機到達現(xiàn)場，但由于山塘主及山塘下方田主不同意挖壩排水，加上當晚天下暴雨，山塘排水進展緩慢；一直到18日0時左右做通水塘主及田主工作后，挖掘機才于0時30分開始挖壩排水。
6月18日9時30分左右，山塘上部分水基本排干，發(fā)現(xiàn)兩大塊殘骸和零碎殘骸，經(jīng)組織家屬進行辨認，于11時左右確定大塊殘骸為陳昌筆遺��；隨著水逐漸排干，又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)殘��；15時左右根據(jù)家屬對殘骸的反復辨認，初步確定為江世德、楊海云遺骸。至6月18日17時左右確定此次事故造成4人死亡。
6月19日，現(xiàn)場指揮部再次組織機關干部30人、村民15人對周邊200-400米山頭進行搜尋，至10時左右又搜導到部分殘骸。
2.善后工作情況。
事故發(fā)生后，當?shù)卣J真開展了善后工作�，F(xiàn)場指揮部組織人員與傷亡人員家屬對接，安排好家屬食宿，安撫家屬情緒，6月19日10時左右與4名死者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后款全部到位并付給死者家屬，善后工作全部完成。
（二）信息報送情況
2015年6月17日7時15分左右，正大花炮廠主要負責人黃善端在家里接到門衛(wèi)張光友電話反映廠內(nèi)發(fā)生了爆炸。7時20分左右，黃善端到達事故現(xiàn)場。7時30分左右，黃善端向趕到現(xiàn)場的雞冠山鄉(xiāng)協(xié)管花炮安全同志及鄉(xiāng)花炮辦負責同志報告說事故造成1人重傷，1人失聯(lián)。
10時2分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局報告：正大花炮廠因天氣異常引起花炮原材料藥物自燃，發(fā)生燃爆，造成1人重傷，1人失蹤。10時29分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報；10時58分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報省安監(jiān)局。
續(xù)報一：2015年6月17日17時12分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報失聯(lián)人員已死亡情況；22時左右，根據(jù)上栗縣花炮安監(jiān)局要求，雞冠山鄉(xiāng)政府又將核實后的死傷人員基本信息上報。22時27分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報；22時36分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報省安監(jiān)局。
續(xù)報二：2015年6月18日17時8分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報現(xiàn)場搜救基本情況及重傷人員已死亡情況；18時8分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報；18時40分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報省安監(jiān)局。
續(xù)報三：2015年6月19日8時13分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報事故造成4人死亡情況； 8時58分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報；9時12分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報省安監(jiān)局。
續(xù)報四：2015年6月20日8時，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報事故造成4人死亡，確定無新增人員傷亡，善后工作處理到位情況；8時50分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報；9時4分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報省安監(jiān)局。
省安監(jiān)局于2015年6月19日17時左右向國家安監(jiān)總局報事故情況。
四、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因。
（1）現(xiàn)場操作人員在38#工房進行內(nèi)筒裝藥作業(yè)時，操作不當（摩擦或撞擊）引發(fā)爆炸。
（2）作業(yè)工房存藥量嚴重超量，38#工房爆炸致使39#工房殉爆。38#、39#號工房爆炸拋撒物引發(fā)34#、35#工房發(fā)生爆炸。
2.間接原因
（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，是事故發(fā)生的主要原因。
一是正大花炮廠違法轉包分包。正大花炮廠主要負責人黃善端違法將亮珠生產(chǎn)線、內(nèi)筒生產(chǎn)線和部分組裝生產(chǎn)線轉包分包給瀏陽市大瑤鎮(zhèn)黃先強組織生產(chǎn)，黃先強違法承包違法生產(chǎn)，造成正大花炮廠人為存在兩個生產(chǎn)單位，且沒有納入到統(tǒng)一管理。這是事故發(fā)生的主要原因之一。
二是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強生產(chǎn)單位“三超一改”情況嚴重，超范圍生產(chǎn)（內(nèi)筒單發(fā)的開包藥超過2g，屬于B級產(chǎn)品），嚴重超人員、超藥量、擅自改變工房用途組織生產(chǎn)。這是事故發(fā)生的主要原因之一。
三是正大花炮廠安全生產(chǎn)責任制度執(zhí)行不嚴，未落實領導值班和職工進出廠登記制度。平常生產(chǎn)時主要負責人經(jīng)常不在廠內(nèi)，且安全管理人員未真正做到值班值守；門衛(wèi)登記制度形同虛設，門衛(wèi)對進出人員不進行登記，致使事故發(fā)生時有關人員失蹤后現(xiàn)場救援人員未能及時察覺；黃善端在接到黃磊電話得知重傷人員楊思美在送醫(yī)院途中死亡后，未及時將情況向當?shù)卣块T報告。這是導致事故發(fā)生后傷亡人員核實不清、信息報送不準確的主要原因。
四是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強生產(chǎn)單位違法安排未經(jīng)安全培訓人員、危險工序無證人員上崗作業(yè)（事故死亡人員有3人無特種作業(yè)人員操作證，即楊思美、陳昌筆、楊海云）。這是事故發(fā)生的主要原因之一。
五是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強生產(chǎn)單位為避免轉包分包及改變工房用途行為被發(fā)現(xiàn)，安排內(nèi)筒裝藥線長期在凌晨時間違法違規(guī)組織生產(chǎn)，且對于執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)的事故隱患整改不落實到位。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
六是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強生產(chǎn)單位原材料發(fā)放管理混亂，原材料提前發(fā)放時間過長，導致原材料從領取到開始藥物混合、裝藥的這段時間處于無人監(jiān)管狀態(tài)，藥物混合和裝藥時現(xiàn)場沒有企業(yè)安全管理人員監(jiān)管是造成事故發(fā)生的重要原因。
（2）上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府對轄區(qū)企業(yè)雖然經(jīng)常性檢查，但監(jiān)管能力較弱，檢查方式方法簡單，安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法隊伍素質不高，監(jiān)督檢查不細不嚴不實，監(jiān)管執(zhí)法人員多次現(xiàn)場監(jiān)督檢查但未能發(fā)現(xiàn)正大廠轉包分包和改變工房用途的違法行為，是導致事故發(fā)生的重要原因之一。
（3）上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府事故應急處置能力不強是造成事故發(fā)生后傷亡人員核實不能第一時間內(nèi)準確掌握上報的主要原因。
（4）上栗縣花炮安監(jiān)局對全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督執(zhí)法工作有計劃有行動，但監(jiān)管隊伍業(yè)務水平低，監(jiān)管人員業(yè)務不精，監(jiān)管執(zhí)法人員對正大花炮廠雖有檢查、對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患也下達了責令限期整改的相關文書，但對上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查指導不力，縣鄉(xiāng)兩級煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法銜接配合不到位，致使正大廠較長時期存在的轉包分包和改變工房用途違法行為而未能發(fā)現(xiàn)，是導致事故發(fā)生的重要原因之一。
（5）上栗縣政府對煙花爆竹“打非治違”工作雖然有部署有安排，但在狠抓煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設方面不力，在督促落實縣鄉(xiāng)執(zhí)法機構開展工作方面還存在薄弱環(huán)節(jié)，對非法違法行為在監(jiān)督方法和手段上沒有得力有效的措施，同時應急管理水平不高，預案啟動不及時是導致事故發(fā)生和事故發(fā)生后傷亡人員核實不準確的重要原因。
（二）事故性質
經(jīng)調查認定，上栗縣正大花炮廠“6•17”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任劃分及處理建議
（一）免予追究責任人員
陳昌筆、楊海云、江世德、楊思美均在事故中死亡，免予追究責任。
（二）司法機關已采取措施人員
1.黃善端，正大花炮廠主要負責人，黃善端生產(chǎn)單位負責人。未履行安全生產(chǎn)法律規(guī)定的主體責任，違規(guī)將不符合生產(chǎn)工序要求的工房轉包至他人，擅自改變部分工房用途，致使正大花炮廠安全管理混亂，對事故發(fā)生負有主要責任；同時在獲知重傷者楊思美已在送醫(yī)院途中死亡，未及時將該事實向當?shù)卣块T報告，對遲報事故負有主要責任。根據(jù)《刑法》第一百三十四條，因涉嫌重大責任事故罪，于6月19日被公安機關刑事拘留，7月3日被批準逮捕。
2.黃先強，正大花炮廠部分工房承包人，即黃先強生產(chǎn)單位負責人。違規(guī)使用不符合生產(chǎn)工序要求的工房非法組織生產(chǎn)經(jīng)營，擅自改變部分租用工房用途，對事故發(fā)生負有主要責任。同時，未取得安全生產(chǎn)許可證擅自組織煙花爆竹生產(chǎn)活動，屬非法生產(chǎn)行為。根據(jù)《刑法》第一百三十四條，因涉嫌重大責任事故罪，于6月19日被公安機關刑事拘留，7月3日被批準逮捕。
對其他涉嫌犯罪的人員，由司法機關依法開展調查。
（三）建議給予黨紀政紀處分人員
1.歐陽德鳳，男，1970年9月出生，中共黨員，上栗縣雞冠山鄉(xiāng)花炮辦干事，正大花炮廠駐廠安監(jiān)員（事業(yè)編干部）。該同志作為駐廠安監(jiān)員，對廠區(qū)安全管控不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細致，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予降低崗位等級處分。
2.黃宏，男，1985年4月出生，中共黨員，上栗縣雞冠山鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任（事業(yè)編干部），主要負責全鄉(xiāng)花炮安全監(jiān)管、打非工作。該同志作為負責全鄉(xiāng)花炮安全監(jiān)管人員，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)監(jiān)管領導不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細致，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予記過處分。
3.鄧海，男，1980年11月出生，中共黨員，上栗縣雞冠山鄉(xiāng)維穩(wěn)信息督查員（事業(yè)編干部），協(xié)管花炮安全、花炮打非、信訪綜治穩(wěn)定工作。該同志作為協(xié)管花炮安全領導，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)領導不到位，疏于安全管理，監(jiān)督檢查缺失，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予記過處分。
4.劉錦國，男，1972年9月出生，中共黨員，中共上栗縣雞冠山鄉(xiāng)委員會副書記、鄉(xiāng)安委辦副主任，主管政法、綜治信房穩(wěn)定工作，分管花炮安全、花炮打非等工作。該同志作為鄉(xiāng)安委會副主任，是全鄉(xiāng)花炮安全生產(chǎn)的重要責任人，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)監(jiān)管領導不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條，建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.張金華，女，1974年1月出生，中共黨員，中共上栗縣雞冠山鄉(xiāng)委員會副書記、鄉(xiāng)政府鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)安委會主任，主持鄉(xiāng)政府全面工作。該同志作為該鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)安委會主任，是全鄉(xiāng)花炮安全生產(chǎn)的主要負責人，疏于安全管理，沒有完全履行好職責，對事故發(fā)生負有主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條，建議給予行政記過處分。
6.黎軍，男，1978年2月出生，中共黨員，中共上栗縣雞冠山鄉(xiāng)委員會書記，主持鄉(xiāng)黨委全面工作。該同志作為該鄉(xiāng)黨委書記，是全鄉(xiāng)花炮安全生產(chǎn)的重要負責人，對事故隱患督促整改不到位，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)監(jiān)管領導不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條，建議給予黨內(nèi)警告處分。
7.肖萍均，男，1970年11月出生，中共黨員，上栗縣花炮安監(jiān)局執(zhí)法大隊副大隊長（事業(yè)編干部），主要負責全縣花炮企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該同志作為縣花炮安監(jiān)局花炮安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查領導人員，沒有嚴格落實花炮安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，對安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細致，對事故發(fā)生負有重要監(jiān)管責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予警告處分。
8.崔新明，男，1979年8月出生，中共黨員，上栗縣花炮安監(jiān)局執(zhí)法大隊大隊長（事業(yè)編干部），主要負責全縣花炮企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該同志作為縣花炮安監(jiān)局花炮安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查領導人員，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細致，對本大隊開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領導不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管部門的重要領導責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予警告處分。
9.王均禮，男，1979年6月出生，中共黨員，上栗縣花炮安監(jiān)局局長，主要負責全縣花炮安全監(jiān)管工作。該同志作為縣花炮安監(jiān)局主要領導人員，對縣鄉(xiāng)兩級安全生產(chǎn)執(zhí)法隊伍安全生產(chǎn)監(jiān)管職責指導督促不力，對事故發(fā)生負有監(jiān)管部門的主要領導責任。根據(jù)《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》，建議對其誡勉談話。
10.易剛，男，1972年9月出生，中共黨員，上栗縣政府副縣長，協(xié)助縣長分管花炮安全監(jiān)管（花炮危爆）、花炮發(fā)展等工作，同時兼任縣安委會常務副主任。該同志作為全縣負責花炮安全監(jiān)管領導人員、縣安委會常務副主任，對有關職能部門和鄉(xiāng)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責指導督促不力，對事故發(fā)生負有一定領導責任。根據(jù)《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》，建議對其誡勉談話。
（四）行政處罰及問責建議
1.正大花炮廠，主體責任不落實致使發(fā)生較大事故，不具備《安全生產(chǎn)許可證條例》第六條規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定，建議責成上栗縣政府依法對正大花炮廠予以關閉；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一?九條和《安全生產(chǎn)許可證條例》第十四條第二款規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法吊銷其安全生產(chǎn)許可證，并處60萬元罰款；
2.黃善端，正大花炮廠主要負責人。未履行《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定的安全生產(chǎn)職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處上一年年收入百分之四十的罰款；未及時將重傷人員楊思美在送醫(yī)院途中死亡的信息向當?shù)卣块T報告，存在遲報事故的行為，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處上一年年收入百分之六十的罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款規(guī)定，其自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內(nèi)，不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人（列入煙花爆竹行業(yè)禁入黑名單）。
3.黃先強，正大花炮廠內(nèi)黃先強生產(chǎn)單位負責人和實際控制人，主體責任不落實致使發(fā)生較大事故；同時存在非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹行為。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一?九條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處60萬元罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處10萬元罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款規(guī)定，其自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內(nèi)，不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人（列入煙花爆竹行業(yè)禁入黑名單）。
4.詹秋生、黃祖泉、李長根，正大花炮廠安全管理人員，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定的職責，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，由安監(jiān)部門撤銷其與安全生產(chǎn)有關的資格的處罰（列入煙花爆竹行業(yè)禁入黑名單）。
5.上栗縣政府安全生產(chǎn)工作措施落實不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位；應急預案啟動不及時，未依法成立事故救援機構，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立的救援機構缺少醫(yī)療救護隊未予糾正，致使未能及時掌握事故重傷人員死亡的信息。對事故發(fā)生和事故信息報送不準確負有一定責任。建議責成向萍鄉(xiāng)市政府作出深刻檢查，認真總結和吸取經(jīng)驗教訓，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。
6.萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局安全生產(chǎn)工作措施落實不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有一定責任。建議責成向萍鄉(xiāng)市政府作出深刻檢查，認真總結和吸取經(jīng)驗教訓，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。
六、事故防范和整改措施
“6•17”事故的發(fā)生給人民群眾生命財產(chǎn)造成了嚴重損失、情節(jié)十分惡劣、教訓十分深刻。各煙花爆竹產(chǎn)地政府和各有關部門要認真汲取“6•17”事故深刻教訓，舉一反三，切實采取有效措施，有效防范類似事故再次發(fā)生。
（一）進一步強化“紅線”意識，健全安全生產(chǎn)責任體系
樹立安全生產(chǎn)紅線意識，全面落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”、“失職追責”和 “五級五覆蓋”；依法建立安全生產(chǎn)機構的“五個全覆蓋”；堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，推動地方政府在新一輪機構改革中進一步明確有關部門的安全監(jiān)管職責；健全完善安全生產(chǎn)責任考核制度，加大安全生產(chǎn)責任目標考核力度，嚴格落實“一票否決”制度，切實提升安全生產(chǎn)執(zhí)行力。
（二）切實落實企業(yè)主體責任
督促煙花爆竹企業(yè)將管理制度落實到位、加大安全投入、強化改造提升。按照“五落實、五到位”的要求，建立完善企業(yè)負責人值班（帶班）制度。定期開展安全生產(chǎn)教育培訓，提高員工遵章守紀的意識，真正發(fā)揮專職安全管理員的作用；切實加強企業(yè)門衛(wèi)進出廠安全管理，對進出生產(chǎn)區(qū)域的人員嚴格登記，杜絕無關人員進出生產(chǎn)區(qū)域，隨時掌握廠區(qū)內(nèi)人員數(shù)量及分布情況。按照國家安全監(jiān)管總局辦公廳《關于加強煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)“三庫”建設的通知》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕59號）要求，督促煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)切實加強“三庫”建設和管理，對“三庫”不能滿足生產(chǎn)需要的不得進行生產(chǎn)。
（三）加強安全監(jiān)管執(zhí)法工作
按照《國務院辦公廳關于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）的要求，重點落實縣、鄉(xiāng)兩級政府“打非治違”的責任。加強對基層監(jiān)管干部的法律法規(guī)和業(yè)務培訓，通過專家授課、事故警示教育及現(xiàn)場檢查等方式，提升監(jiān)管干部的業(yè)務能力。重點加強對轉包分包等隱蔽非法違法行為的識別能力（重點甄別非法違法行為跡象、加強非工作時段巡查檢查），做好檢查后的銜接及整改落實情況的跟蹤。要按照“五查”（查非法、查圖紙、查管理、查制度、查設施）要求，采取“四不兩直”方式，針對企業(yè)容易進行隱蔽違法生產(chǎn)的時段和部位進行檢查，嚴肅查處煙花爆竹企業(yè)轉包分包、租用生產(chǎn)線、“三超一改”等嚴重違法違規(guī)行為。同時，進一步完善舉報獎勵制度，對煙花爆竹非法生產(chǎn)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取締；對發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)許可證過期仍然組織生產(chǎn)的，一律下達執(zhí)法文書責令立即停產(chǎn)，限期整改到位；對發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在“三超一改”、轉包分包、多股東各自組織生產(chǎn)及“三庫四防”不符合要求等違法違規(guī)行為的，一律先行責令停產(chǎn)，并依法采取相應措施進行處理，情節(jié)嚴重的吊銷安全生產(chǎn)許可證并納入安全誠信“黑名單”。
（四）加強事故信息報送和應急管理
嚴格按照“國務院493號令”規(guī)定，及時、完整、真實地向事故信息法定接受單位逐級報送信息；建立完善事故信息舉報受理制度、事故信息督察核實制度，對報送的事故信息要盡快核準，確保上報情況客觀真實，加強對企業(yè)事故報送工作的歸口管理，有效防范瞞報、遲報、謊報的情況�？h級政府要健全完善事故應急救援預案并定期開展演練，發(fā)生事故后要迅速有序啟動預案并依法成立事故救援現(xiàn)場指揮部，完善內(nèi)部機構的設置，安排專人負責，政府有關負責同志要現(xiàn)場指揮，統(tǒng)籌協(xié)調事故救援、上報及后續(xù)工作。
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